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Sehr geehrte Frau/ Herr ….

Viele Patienten leiden nach einer Behandlung mit Medikamenten gegen den Krebs unter einer sogenannten Polyneuropathie, also einer Störung des Tastempfindens. Diese kann einen Einfluss auf den Alltag der Betroffenen haben. Dazu möchten wie in unserer wissenschaftlichen Untersuchung mehr erfahren, denn es ist noch wenig zum Ausmaß und den Einschränkungen der Polyneuropathie bekannt.
Deshalb möchten wir Sie dazu einladen, an einer Befragung mit einem anonymen Fragebogen teilzunehmen.

In unserem Fragebogen werden anonymisierte Daten erfasst. Die Beantwortung der Fragen ist freiwillig und ermöglicht keinerlei Rückschlüsse auf Ihre Person. Die Teilnahme hat auch keinen Einfluss auf Ihre Behandlung.
Mit der Teilnahme können Sie uns aber helfen, mehr über die Bedeutung der Polyneuropathie zu erfahren und Methoden zu entwickeln, wie wir Betroffenen helfen können.

Bei dieser Befragung werden anonymisierte Daten erhoben, gespeichert und ausgewertet. Die Verwendung der Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt Ihr Einverständnis voraus.

1. Ich erkläre mich einverstanden, dass im Rahmen dieser Befragung anonyme Daten über mich erhoben und in Papierform aufbewahrt, sowie auf elektronischen Datenträgern passwortgeschützter Rechner zur wissenschaftlichen Auswertung gespeichert werden.

2. Außerdem erkläre ich mich einverstanden, dass autorisierte und zur Verschwiegenheit verpflichtete zuständige Überwachungsbehörden in die anonymisierten Daten Einsicht nehmen, soweit dies für die Überprüfung der ordnungsgemäßen Durchführung der Studie notwendig ist.

3. Ich bin darüber aufgeklärt, dass ich an der Befragung freiwillig teilnehme und mein Einverständnis erteile. Die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung meiner anonymen Daten ist unwiderruflich. Aufgrund der anonymen Erhebung der Daten können die gespeicherten Daten rückwirkend nicht mehr gelöscht werden.

4. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten nach der Beendigung der Befragung mindesten zehn Jahre aufbewahrt werden. Danach werden meine Daten gelöscht, soweit nicht gesetzliche oder satzungsmäßige Aufbewahrungsfristen entgegenstehen.

Durch Ausfüllen und Rückgabe des Fragebogens stimmen Sie der Teilnahme an der Befragung zu.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre Ambulanz für Naturheilkunde und Integrative Onkologie Jena
geleitet von Frau Prof. Dr. med. Jutta Hübner


Kathrin Prager, Friedrich-Schiller-Universität Jena – 2021