Evaluationsbogen zu schweren Hypoglykämien in der Routineversorgung


Es gibt zahlreiche Literatur zur Inzidenz von schweren Hypoglykämien, aber kaum Daten zu den Hintergründen. Anhand dieses Fragebogens sollen Hintergrundinformationen insbesondere zu den Ursachen einer schweren Hypoglykämie in der Routineversorgung erfasst werden.

1. Diabetes-Typ:

2. Nimmt die/der Patient/in an einem der beiden DMP Diabetes mellitus teil?

3. Geschlecht:

4. Geburtsjahr:

5. Jahr der Diabetes-Diagnose:

6. Die betreuende Einrichtung ist eine

7. Postleitzahl Ihrer Praxis:

8. Therapie unter der Hypoglykämie:

(Mehrfachangaben möglich)

9. Komorbiditäten:

(Mehrfachangaben möglich)

10. Zeitpunkt der Hypoglykämie:

Bitte im 24-Stunden-Format angeben

11. Wo ist die Hypoglykämie aufgetreten?

12. Mögliche Ursache(n) der schweren Hypoglykämie:

(Einschätzung durch Ärztin/Arzt bzw. Diabetesberater/in; Mehrfachangaben möglich)

13. Wie wurde schwere Hypoglykämie definiert?

(Mehrfachangaben möglich)

14. Sind in den letzten 6 Monaten vor der aktuellen Hypoglykämie bereits schwere hypoglykämische Ereignisse aufgetreten?

15. Liegt Ihrer Meinung nach eine Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung vor?

16. Wie hoch ist der aktuelle (zuletzt bestimmte) HbA1c-Wert?

Bitte entweder in % oder in mmol/mol angeben

17. Wie wird die Kontrolle des Zuckerspiegels durch den Patienten durchgeführt?

18.

Bitte tragen Sie hier keine Informationen ein, aus denen Rückschlüsse auf die Identität des Patienten gezogen werden können.


Dr. Bernd Hagen, Arbeitsgemeinschaft Strukturierte Diabetestherapie, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland – 2018